Szok wiszenia - prawdy i mity o postępowaniu z poszkodowanym wiszącym w uprzęży

W Polsce, w zakresie udzielania pierwszej pomocy, a także zaawansowanych czynności ratunkowych nadal pokutuje (niestety) wiele mitów, mimo że regularnie publikowane są wytyczne ustalające zasady postępowania w nagłych przypadkach, zgodne z najnowszymi ustaleniami nauki.

Mimo coraz większej dostępności do wiedzy nadal zaskakują dziwne pomysły postępowania w wypadkach mających miejsce w warunkach domowych, jak np. opatrywanie kefirem rozległych oparzeń skóry dziecka.

Niestety, z podobnymi problemami członkowie ZRM spotykają się także w niektórych wysokospecjalistycznych firmach, w których w nagłych przypadkach stosowane są procedury postępowania ratowniczego oparte na starych, nieaktualnych i błędnych poglądach. 

Szok wiszenia to termin, który pojawił się w literaturze w latach siedemdziesiątych XX. wieku. Od tamtej pory jest przedmiotem wielu badań i analiz, z których wyniki są sprzeczne, gdyż możemy przeczytać w opublikowanym w 2016 roku Promotorze BHP - opiniotwórczym periodyku specjalistów BHP, że „ofiarę szoku [wiszenia] należy przywracać do pozycji poziomej tak, aby jej całkowite położenie zajęło 30 minut”^[1][1][2][2] . Podobną opinię można znaleźć w oficjalnej publikacji Państwowej Inspekcji Pracy dotyczącej pracy na wysokości.^[3][3] Ale również za granicą pojawiają się podobne  publikacje, np. pt. Suspension Trauma, która się ukazała w styczniu 2017 r. w Occupational Health&Safety - poczytnym i opiniotwórczym czasopiśmie specjalistycznym z zakresu BHP ukazującym się w Stanach Zjednoczonych.^[4][4] 

Jednocześnie w innych, nowszych publikacjach autorzy twierdzą, że nie ma powodu, aby zmieniać algorytm urazowego postępowania ratowniczego tylko dlatego, że osoba w chwili zranienia była zawieszona w uprzęży. 

Szok wiszenia - geneza, mity i współczesne badania.

Prawie każdy, kto pracuje na wysokości tak w dostępie linowym jak budowlanym, spotkał się z kontrowersjami dotyczącymi leczenia „szoku wiszenia” (zwanego również szokiem ortostatycznym). Na kursach i szkoleniach pracownicy wysokościowi słyszą: „poszkodowanego, po sprowadzeniu na ziemię, należy pozostawić w pozycji siedzącej z wyprostowanymi plecami i zgiętymi nogami w stawach biodrowych i kolanowych, gdyż dzięki temu krew z kończyn dolnych nie spłynie zbyt szybko do serca. Nie należy go kłaść, gdyż wówczas może umrzeć. Więcej osób ginie w wyniku niewłaściwego leczenia po uratowaniu niż w chwili upadku” ^[5][5].. Ale czy to prawda?

Spróbujmy dotrzeć do źródeł tej koncepcji postępowania. Po raz pierwszy określenie „szok wiszenia” pojawiło się w 1972 r. podczas konferencji Lekarzy Ratownictwa Górskiego w Innsbrucku. Na podstawie analizy wypadków śmiertelnych, do których doszło w 20-letnim okresie obserwacji u osób uprawiających wspinaczkę wysokogórską pojawiło się podejrzenie, iż niektóre z nich zmarły w wyniku powikłań wywołanych niewłaściwym postępowaniem ratowniczym po długotrwałym wiszeniu w uprzęży. Pojawiła się wówczas koncepcja „rescue death” – śmierci związanej z działaniami ratowniczymi. W związku z tym zaproponowano, aby po opuszczeniu na ziemię osoby, która doznała urazu lub straciła przytomność wisząc na wysokości w specjalnej uprzęży stosować specjalną procedurę ratowniczą, która polega na ułożeniu jej w pozycji siedzącej lub półleżącej. Należy zwrócić uwagę, że przeciętny czas wiszenia poszkodowanych w oczekiwaniu na ratunek wynosił 5,25 godziny, a czas od uwolnienia z wiszenia do zgonu wynosił 9,25 godziny. Jako przyczyny zgonu wymienia się: zawał serca oraz rabdomiolizę z następową hiperpotasemią, oraz niewydolnością nerek.  Należy pamiętać, że w latach 50-tych do 70-tych XX w. stosowano szelki i uprząż opinającą tylko klatkę piersiową, które w przypadku niekontrolowanego wiszenia ograniczały możliwość swobodnego oddychania. Ponadto brak amortyzacji podczas upadku w takiej uprzęży powodował dużo większe szkody^[6][6].

W następnych latach przeprowadzano badania z udziałem ochotników, których celem było zbadanie reakcji układu krążenia na długotrwałe wiszenie w uprzężach wspinaczkowych, spadochronowych oraz podczas leżenia na stole pochylonym pod kątem 50°.^{[7][7] [8][8]}. Już po upływie 27 minut u części osób biorących udział w eksperymencie pojawiały się objawy omdlenia ortostatycznego, takie jak: nudności, zawroty głowy, uczucie gorąca, zblednięcie powłok, bradykardia i hipotensja, które określano jako suspension syncope - omdlenie w wyniku wiszenia.^[9][9] 

Wiadomo, że w trakcie gwałtownej zmiany pozycji z leżącej do stojącej dochodzi do przemieszczenia od 400 do 800 ml krwi do naczyń żylnych miednicy i kończyn dolnych, jednak w warunkach zdrowia, dzięki sprawnej reakcji baroreceptorów nie dochodzi do hipotensji, gdyż w ciągu kilkudziesięciu sekund przyspiesza się czynność serca i wzrasta opór naczyń obwodowych.^{[10][10] [11][11]}. Ponadto mechanizm powrotu krwi żylnej do serca jest wspomagany przez pracujące mięśnie kończyn dolnych tzw. „pompę mięśniową”^[12][12]. Omdlenie jest reakcją obronną organizmu, gdyż pozycja horyzontalna ułatwia powrót krwi żylnej do serca. Natomiast, gdy dochodzi do utraty przytomności u osoby wiszącej, „uwięzionej” w uprzęży, z oczywistych powodów mechanizm ten nie może zadziałać. Można zakładać, że w takiej sytuacji dochodzi do „zbasenowania” krwi żylnej w układzie naczyniowym dolnej połowy ciała, a spowolnienie jej przepływu może prowadzić do zwiększonej jej krzepliwości i zakwaszenia. Długotrwałe ograniczenie przepływu krwi przez mięśnie szkieletowe dolnej połowy ciała może prowadzić do rabdomiolizy, czyli rozpływanie się miocytów, czemu towarzyszy uwalnianie z nich jonów potasu i mioglobiny. ^{[13][13] [14][14] [15][15]} 

Powyższe ustalenia skłoniły do żądań modyfikacji zaleceń dotyczących postępowania w przypadkach nagłych zdarzeń podczas prac wysokościowych, gdyż zakładano, że u osoby wiszącej nieruchomo przez już 10 min może dojść do utraty przytomności, rozwoju kwasicy i uwolnienia mioglobiny z mięśni. W związku z tym postulowano, aby po opuszczeniu pacjenta na ziemię, pozostawać go przez 30 min w pozycji półsiedzącej. Taki sposób postępowania zalecano w artykułach publikowanych w latach 2007 – 2009 w Emergency Medicine Journal^[16][16]. W latach 2005-2010 funkcjonowała strona internetowa „www.suspensiontrauma.info", ale nawet obecnie można znaleźć odniesienia do niej jako źródła „najnowocześniejszych procedur postępowania” w przypadkach szoku ortostatycznego(tłum.własne): „Normalne” zasady postępowania ratowników medycznych są NIEWŁAŚCIWE. To nie jest „omdlenie”! Musisz powstrzymać „profesjonalistów”, którzy nieprawidłowo postępują kładąc pacjenta płasko na noszach lub łóżku szpitalnym”^[17][17]

Niestety publikacje branżowe odnoszące się do prac wysokościowych, w których opisuje się „szok wiszenia” są słabo dokumentowane pod względem naukowym, ale za to epatują tytułami, takimi jak: „UWAGA: Wiszenie może cię zabić!”^[18][18] lub „Czy twoja uprząż (szelki bezpieczeństwa) może cię zabić?”^[19][19], a jednocześnie piętnują rzekome niedouczenie ratowników w zakresie postępowanie w przypadkach szoku wiszenia.

Szok wiszenia - obalanie mitu

W 2002 roku Paul Seddon zrealizował na zlecenie Health and Safety Executive - Urzędu ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa Pracy w Wielkiej Brytanii. (odpowiednik polskiej Państwowej Inspekcji Pracy) opracowanie dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczące pracy na wysokości w uprzęży w dostępie linowym lub budowlanym. Autor po bardzo szerokim omówieniu rezultatów badań dotyczących „szoku wiszenia” zalecił powstrzymanie się od szybkiego poziomowania tych pacjentów (z wyjątkiem osób z NZK) zastrzegając, że problem wymaga dalszych badań, aby wytyczyć właściwe postępowanie. Jednocześnie w opracowaniu tym znalazła się także ankieta przeprowadzono w grupie kilku tysięcy techników, członków IRATA (Industrial Rope Access Trade Association - jedna z największych organizacji zrzeszających i certyfikujących techników dostępu linowego na świecie), która wykazała, że w ciągu 5,8 miliona godzin pracy „w linach” nie stwierdzono ani jednego przypadku omdlenia w wyniku wiszenia.^[20][20]

W 2009 roku, pracownicy Wydziału Traumatologii Instytutu Badań i Rozwoju Uniwersytetu w Birmingham opracowali dla Urzędu ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa Wielkiej Brytanii raport zatytułowany „Przegląd aktualnych wytycznych dotyczących pierwszej pomocy w przypadku szoku wiszenia”. Jego celem była odpowiedź na pytanie „Czy porady dotyczące sposobów postępowania z osobami, u których doszło do szoku w wyniku wiszenia w uprzęży są odpowiednie”. W rozdziale „Lista zaleceń opartych na dowodach” stwierdza się: „Nie należy wprowadzać żadnych zmian do standardowych wytycznych obowiązujących w Wielkiej Brytanii, które dotyczą udzielania pierwszej pomocy poszkodowanym nieprzytomnym lub z ograniczoną świadomością, mimo że wcześniej wisieli w uprzęży”. Autorzy na pytanie „Jak należy postępować w ramach pierwszej pomocy w przypadkach „szoku wiszenia?” odpowiadają, że brak jest dostatecznie przekonywujących dowodów przemawiających za konkretną metodą, ale osoby które wisząc w uprzęży czuły zbliżające się objawy omdlenia, a nawet straciły przytomność, układano na ziemi płasko na wznak podczas wykonywania czynności ratowniczych i nie obserwowano szkodliwych następstw towarzyszących reperfuzji („reflowsyndrome”) występujących po omdleniu ortostatycznym.”^[21][21]

W lipcu 2009 r. pojawiły się wytyczne Australian Resuscitation Council zatytułowane  „Harness Suspension Trauma - First Aid Management”, w których stwierdza się: „Niekiedy zaleca się, aby pacjenci którzy doznali urazu wisząc na wysokości w uprzęży, po sprowadzeniu na ziemię pozostawali w pozycji siedzącej przez 30 min. Jednak brak jest dowodów na poparcie takiego sposobu postępowania, a może on być szkodliwy, gdyż zapewnienie drożności dróg oddechowych ma pierwszeństwo”^[22][22].

Również Mortimer bardzo krytycznie odnosi się do koncepcji zjawiska rescuedeath i nie zgadza się z wnioskami płynącymi z analizy przedstawionych oryginalnie przypadków. W związku z tym uważa, że zespoły ratownicze oraz koledzy wiszącej w uprzęży nieprzytomnej osoby, powinni w ramach pierwszej pomocy stosować standardowe metody resuscytacji.”^[23][23] W ostatnich latach, do podobnych wniosków doszło wielu autorów badań i opracowań. Podkreśla się, że nie ma żadnych powodów, aby zmieniać stosowane powszechnie procedury postępowania tylko dlatego, że uraz nastąpił podczas wiszenia w uprzęży.^{[24][24] [25][25] [26][26]}

Z cała pewnością długotrwałe wiszenie w uprzęży w bezruchu, jest szkodliwe dla organizmu. Jednak ryzyko pojawienia się powikłań w wyniku oddziaływania takiego mechanizmu jest niewielkie, gdyż w tych przypadkach zakłada się szybką ewakuację ofiary wypadku.^{[27][27] [28][28] [29][29]}

Wnioski

Na podstawie analizy zgromadzonej literatury na temat postępowania z osobami, które zostały poszkodowane podczas wiszenia w uprzęży, nasuwają się następujące wnioski:

1. Nie ma powodu, aby zmieniać obowiązujące standardy postępowania ratunkowego ze względu na „szok wiszenia”.
2. Osobę, która uległa wypadkowi lub straciła przytomność pracując na wysokości należy jak najszybciej opuścić na ziemię, a jeżeli jest to niemożliwe należy założyć na nogi ofiary dodatkową pętlę.
3. Przedłużające się wiszenie w uprzęży może wywołać zaburzenia w układzie krążenia, manifestujące się: 
4. Zawrotami głowy, zaburzeniami świadomości, a nawet omdleniem,
5. Bladością powłok, intensywnym poceniem się oraz nudnościami.
6. Osoby które dłuższy czas nieruchomo wisiały w uprzęży winny być zbadane w warunkach szpitalnych, ze względu na ryzyko wystąpienia u nich groźnych dla życia rabdomiolizy i hiperkaliemii. 

Jan Jaszczyński

Przypisy

1. Dziedzic A. Praca na wysokości: upadek - skutki - pierwsza pomoc, Promotor BHP, 2016: 4/2016, str. 48-52.
2. Dziedzic A. Praca na wysokości: upadek - skutki - pierwsza pomoc, Promotor BHP, 2016: 5/2016, str. 16-19.
3. BUDOWNICTWO Dobór środków technicznych zabezpieczających przed upadkiem z wysokości, Dobrzańska I. (red.) Państwowa Inspekcja Pracy Główny Inspektorat Pracy Departament Prewencji i Promocji, 2012.
4. Lane S., Suspension Trauma, OccupationalHealth & Safety, 2017, 01/2017.
5. Campbell J. E. (red.), Ratownictwo przedszpitalne w urazach, International Trauma Life Support, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
6. Thomassen O, Skaiaa SC, Brattebo G, et al, Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma? EmergencyMedicineJournal2009;26, str. 896-898.
7. Orzech MA, Goodwin MD, Brinkley JW, et al. Test program to evaluatehumanresponse to prolongedmotionless suspension in threetypes of fallprotectionharnesses. Wright Patterson Air Force Base, Ohio, USA: Harry G Armstrong Aerospace Medical Research Laboratory, 1987.
8. Madsen P, Svendsen LB, Jorgensen LG, Tolerance to head-uptilt and suspension with elevatedlegs., Aviational Space Environmental Medicine, 1998;str. 69-78.
9. Adisesh A., Lee C., Porter K., Harness suspension and first aid management: development of an evidence-based guideline, Emergency Medicine Journal, 2011;28, str. 265-268.
10. Silbernagl S.,Despopoulos A., Ilustrowana Fizjologia Człowieka, red. nauk. tłum. Lewin-Kowalik J., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 7, 206, 214.
11. Jaskólski A., Jaskólska A., Podstawy fizjologi wysiłku fizycznego, Wydawnictwo AWF Wrocław, 2005, s. 144.
12. SUSPENSION TRAUMA, Recognition, prevention and treatment for First Aiders, prezentacja pobrana ze strony: www.SuspensionTrauma.info, 2005 dostęp: 03.2009.
13. Parker J.G., WARNING:’hanging tough’ can kill you, Safety+Health, 2005 Vol. 172/2005, National Safety Council.
14. Weems B, Bishop P., Will your safety harness kill you? OccupationalHealth & Safety, 2003;72, str. 86 – 88.
15. Seddon P. Harness Suspension: Review and Evaluation of Existing Information. Colgate, Norwich: Health and Safety Executive; 2002.
16. Adisesh A, Robinson L, Codling A, et al. Evidence-BasedReview of the CurrentGuidance on First Aid Measures for Suspension Trauma., Norwich, UK: Health and Safety Executive; 2009.
17. Australian Resuscitation Council, Guideline 9.1.5 - Harness Suspension Trauma – First Aid Management, Australian Resuscitation Council, 2009.
18. Mortimer R. B., Risks and Management of Prolonged Suspension in anAlpineHarness,Wilderness & Environmental Medicine, 2011, 22/2011, s. 77–86.
19. Beverly M.J., PhysiologicalEffect of Suspension Stress, University of New Mexico, 2003-09.
20. Pasquier M., Yersin B., Vallotton L., MD; Carron P-N.,Clinical Update: Suspension Trauma, Wilderness & Environnmental Medicine, 2011:22, str. 167–171.
21. Praca zbiorowa, Project "SOSPESI 2" Report on the results of the secondphase, Clinical Physiology and Sport Centre of the University of Milan Bicocca 2015.
22. Kolb JJ, Smith EL., Redefining the diagnosis & treatment of suspension trauma., Journal of EmergencyMedical Services.,2015: Jun;40(6), str. 48-51.
23. Hawkins S. C., Simon R. B., Beissinger P., Simon D., Suspension Syndrome: Hanging by a Thread (and a Rope), EmergencyMedicine News, 2017:07/2017, str. 29-30.
24. Suspension Trauma/OrthostaticIntolerance, Safety and Health Information Bulletin, U.S Department of Labor: Occupational Safety and Health Administration: Directorate of Science, Technology and Medicine Office of Science and Technology Assessment,SHIB 03-24-2004, aktualizowane 2011.

[1][1] Dziedzic A. Praca na wysokości: upadek - skutki - pierwsza pomoc, Promotor BHP, 2016: 4/2016, str. 48-52.

[2][2] Dziedzic A. Praca na wysokości: upadek - skutki - pierwsza pomoc, Promotor BHP, 2016: 5/2016, str. 16-19.

[3][3] BUDOWNICTWO Dobór środków technicznych zabezpieczających przed upadkiem z wysokości, Dobrzańska I. (red.) Państwowa Inspekcja Pracy Główny Inspektorat Pracy Departament Prewencji i Promocji, 2012.

[4][4] Lane S., Suspension Trauma, Occupational Health & Safety, 2017, 01/2017.

[5][5] Thomassen O, Skaiaa SC, Brattebo G, et al, Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma? EmergencyMedicineJournal 2009;26, str. 896-898.

[6][6] Thomassen O, Skaiaa SC, Brattebo G, et al, Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma? EmergencyMedicineJournal 2009;26, str. 896-898.

[7][7] Orzech MA, Goodwin MD, Brinkley JW, et al. Test program to evaluatehumanresponse to prolongedmotionless suspension in threetypes of fallprotectionharnesses. Wright Patterson Air Force Base, Ohio, USA: Harry G Armstrong Aerospace Medical Research Laboratory, 1987.

[8][8] Madsen P, Svendsen LB, Jorgensen LG, et al. Tolerance to head-uptilt and suspension with elevatedlegs. Aviational Space Environmental Medicine 1998;69:781e4.

[9][9] Adisesh A., Lee C., Porter K., Harness suspension and first aid management: development of an evidence-based guideline, Emergency Medicine Journal, 2011;28, str. 265-268.

[10][10] Silbernagl S.,Despopoulos A. Ilustrowana Fizjologia Człowieka, red. nauk. tłum. Lewin-Kowalik J., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 7, 206, 214.

[11][11] Jaskólski A., Jaskólska A. Podstawy fizjologi wysiłku fizycznego, Wydawnictwo AWF Wrocław, 2005, s. 144.

[12][12] Traczyk W, Fiziologia człowieka w zarysie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006, s. 348.

[13][13] Lee C., Porter K. M. Suspension Trauma,Emerg Med J 2007; 24 s. 237-238

[14][14] Mortimer R. B., Risks and Management of Prolonged Suspension in anAlpineHarness, tłum. własne, WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE, 2011, 22/2011, s. 77–86

[15][15] Kolb JJ, Smith EL., Redefining the diagnosis & treatment of suspension trauma., Journal of EmergencyMedical Services.,2015: Jun;40(6), str. 48-51.

[16][16] Lee C., Porter K. M. Suspension Trauma,Emerg Med J 2007; 24 s. 237-238

[17][17] SUSPENSION TRAUMA, Recognition, prevention and treatment for First Aiders, prezentacja pobrana ze strony: www.SuspensionTrauma.info, 2005

[18][18] Parker J.G., WARNING:’hanging tough’ can kill you, Safety+Health, 2005 Vol. 172/2005, National Safety Council

[19][19] Weems B, Bishop P., Will your safety harness kill you? OccupationalHealth & Safety, 2003;72, str. 86 – 88.

[20][20] Seddon P. Harness Suspension: Review and Evaluation of Existing Information. Colgate, Norwich: Health and Safety Executive; 2002.

[21][21] Adisesh A, Robinson L, Codling A, et al. Evidence-BasedReview of the CurrentGuidance on First Aid Measures for Suspension Trauma., Norwich, UK: Health and Safety Executive; 2009.

[22][22] Australian Resuscitation Council, Guideline 9.1.5 - Harness Suspension Trauma – First Aid Management, 2009, Australian Resuscitation Council

[23][23] Mortimer R. B., Risks and Management of Prolonged Suspension in anAlpineHarness, tłum. własne, Wilderness & Environmental Medicine, 2011, 22/2011, s. 77–86

[24][24] Beverly M.J., PhysiologicalEffect of Suspension Stress, University of New Mexico, 2003-09.

[25][25] Adisesh A., Lee C., Porter K., Harness suspension and firstaid management: development of anevidence-basedguideline, Emergency Medicine Journal, 2011;28, str. 265-268.

[26][26] Thomassen O, Skaiaa SC, Brattebo G, et al Does the horizontalpositionincreaserisk of rescuedeathfollowing suspension trauma? Emergency Medicine Journal 2009;26, str. 896-898.

[27][27] Pasquier M., Yersin B., Vallotton L., MD; Carron P-N.,Clinical Update: Suspension Trauma, Wilderness & Environnmental Medicine, 2011:22, str. 167–171.

[28][28] Praca zbiorowa, Project "SOSPESI 2" Report on the results of the secondphase, Clinical Physiology and Sport Centre of the University of Milan Bicocca 2015

[29][29] Kolb JJ, Smith EL., Redefining the diagnosis & treatment of suspension trauma., Journal of EmergencyMedical Services.,2015: Jun;40(6), str. 48-51.