Techniki stabilizacji kręgosłupa w ratownictwie wodnym

Urazy kręgosłupa w środowisku wodnym można określić mianem sytuacji szczególnej. Nie tylko istnieje potrzeba szybkiej ewakuacji, ale również trzeba zapobiec wtórnym uszkodzeniom pacjenta po urazie. Technika, jaką wybierze ratownik w dużej mierze zależy od jego umiejętności, ale także od sytuacji.

W miejscach o dużej przestrzeni o wiele łatwiej jest podejmować pewne czynności niż na obszarach, gdzie dostęp do poszkodowanego jest ograniczony. Zdarzają się również sytuacje, w których konieczne jest rychłe przeniesienie pacjenta w bezpieczne miejsce i pomimo, że wymaga stabilizacji, nie decydujemy się  na nią, bądź modyfikujemy poznane techniki, ze względu na inne priorytety,  tj. wydolność oddechową i krążenia lub zagrożenia zewnętrzne.

Standardowym postępowaniem wobec poszkodowanych ,,urazowych" jest stabilizacja ręczna, której zadaniem jest ochrona odcinka szyjnego. Do wykonania tej czynności potrzebna jest jedna osoba. U pacjenta po urazie jest konieczność wykonywania wielu zabiegów, więc sam ratownik niewiele będzie mógł zrobić. Potrzebny jest zespół.  Wykonuje się to przy użyciu dwóch rąk, bądź kolan, trzymając głowę pacjenta wzdłuż osi naszego ,,rusztowania”, zapobiegając jej ruchom. Pozycję  tą nazywamy- zastaną. Gdy stabilizację wykonujemy z użyciem dłoni, istnieje możliwość wysunięcia żuchwy i udrożnienia dróg oddechowych (rękoczyn Esmarcha). Ratownik odpowiedzialny za wymienione czynności ma jeszcze możliwość kontrolowania oddechu, obserwacji twarzy, zebrania wywiadu, wykonania zabiegu tlenoterapii, nadzoru nad członkami zespołu oraz w przypadku, gdy poszkodowany zaczyna wymiotować, może wydać polecenie obrócenia poszkodowanego na bok i dopilnować, aby była pełna synchronizacja.

Osobę po wypadku powinniśmy zostawić w pozycji neutralnej^[1], dopóki nie zbadamy odcinka szyjnego i manewr nie będzie powodował wystąpienia bólu. Z kolei unieruchomienie przy użyciu kolan pozwala na wykonywanie wielu czynności rękoma, np. odsysanie wydzieliny, przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych, osłuchanie klatki piersiowej^[2]. Jeśli ratownik z jakiejś przyczyny nie może kontynuować stabilizacji, jego funkcje przejmuje ktoś inny. Stabilizacja ręczna odcinka szyjnego musi trwać aż do pełnego unieruchomienia na desce ortopedycznej. Wymienione techniki najlepiej stosować na twardym podłożu - na brzegu, niecce czy pokładzie.

Kolejny etap stabilizacji następuje z użyciem sprzętu. Założenie kołnierza ortopedycznego wymaga współpracy dwóch osób. Tę procedurę powinno się wykonać po uprzednim zbadaniu szyi, aby  sprawdzić czy nie występują otwarte rany, ciała obce itp. Głowy pacjenta nie należy podnosić, ani w żaden sposób nią poruszać. Kołnierz musi być założony na skórę chorego, a nie na ubranie. Wszystkie elementy ubioru w okolicy szyi należy zdjąć, bądź rozciąć, żeby nasz stabilizator przylegał do pacjenta. Kołnierz musi być również dopasowany do konkretnej osoby^[3]. Powinniśmy ocenić długość szyi, przyglądając się a także można pomierzyć tą część ciała, sprawdzając odległość, gdzie początkiem jest kąt żuchwy, a końcem- bark. Następnie należy dokonać regulacji wysokości podparcia potylicy. Dla dzieci wskazane jest zastosowanie sprzęt pediatrycznego. Zanim skorzystamy z kołnierza, musimy być pewni,  że jest on sprawny technicznie. Są dwie metody zakładania - od tyłu i od przodu. Ta pierwsza technika jest częściej używana. Część tylną powinno się wsunąć od strony grzbietowej szyi i zapiąć, tak, aby część przednia była prosto ustawiona, nie uciskała tkanek miękkich i nie sprawiała trudności w oddychaniu. Założonego kołnierza nie wolno poprawiać ani zdejmować^[4]. Pamiętajmy o tym, że nawet prawidłowe unieruchomienie tym sprzętem wymaga ciągłej, ręcznej stabilizacji głowy.

W wyposażeniu każdego kąpieliska musi znaleźć się deska ortopedyczna. Jak ją stosujemy? Jest kilka metod przekładania na nosze. Wybór zależy od sytuacji, urazu, wielkości obszaru oraz od naszych umiejętności. Jednak chciałabym się skupić na metodzie najczęściej używanej na kąpieliskach - „przez rolowanie”. Warto, aby ta procedura była wykonana przez trzy osoby. Poszkodowanego, którego uprzednio zbadaliśmy, należy na polecenie stabilizującego głowę, przechylić na bok, tak, aby kręgosłup znajdował się w linii prostej i głowa była w dalszym ciągu stabilizowana.  W takiej pozycji możliwe jest sprawdzenie, czy nie występują jakieś nieprawidłowości po stronie pleców. Następnie do pacjenta przybliżamy deskę, która powinna tworzyć kąt ostry z podłożem. Delikatnie przekładamy poszkodowanego na deskę starając się,  aby cały czas ciało znajdowało się w równej linii. Potem  okrywamy kocem termicznym  i zapinamy kolejno od góry pasy^[5]. Dobrze zapięte, sprawią, że chory nie osunie się podczas transportu i jego ruchy ciała będą znacznie ograniczone. Pierwszy pas zapinamy jak najwyżej. Powinien przechodzić pod pachami i być zapięty na klatce piersiowej powyżej linii sutków.

Następnie przypinamy resztę pasów: na brzuchu i nogach. Ręce muszą być unieruchomione pod pasami, ponieważ zdarzają się poszkodowani agresywni, czy np. z drgawkami. Musimy pamiętać, aby zapinając, ominąć i uwidocznić miejsce urazu. Na sam koniec przypinamy stabilizatory głowy. Tę czynność wykonujemy jako ostatnią, ponieważ istnieje możliwość, że nasz poszkodowany zacznie wymiotować i jeśli głowa nie będzie sztywno przypięta, jest mniejsze ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową. Najpowszechniej stosowane stabilizatory głowy to tzw. klocki. Należy je przypiąć do podkładu właściwego, znajdującego się na desce. Najpierw przykładamy jeden stabilizator do barku i głowy z otworem umieszczonym na wysokości ucha. Potem drugi klocek w ten sam sposób, pamiętając o ręcznej stabilizacji. Na sam koniec montujemy paski stabilizujące: pierwszy przykładamy do czoła,  kolejny do kołnierza ortopedycznego, pod brodą pacjenta. Całość zapinamy na specjalnych uchwytach^[6]. 

 W wodzie stabilizację musimy troszeczkę zmodyfikować. Zazwyczaj nieprzytomna osoba podtopiona leży na brzuchu, twarzą skierowaną w stronę dna. Trzeba ją jak najszybciej obrócić, w celu udrożnienia dróg oddechowych. Według wytycznych ITLS, można tego dokonać przy pomocy rąk (rys.1). Głowa powinna być przytrzymywana przedramionami, a dłonie należy położyć na klatce piersiowej i plecach, następnie  wykonanie obrotu^[7](rys. 2).

Rys. 1. Unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa, za pomocą przedramion ratownika (źródło własne)

Rys. 2. Stabilizacja ręczna, poszkodowanego, po wykonaniu obrotu (źródło własne)

Kolejna metoda polega na uchwyceniu przedramion poszkodowanego, nałożeniu ich na siebie, tak, aby przytrzymywały głowę i zapobiegały jej ruchom (rys.3) oraz obrócenie ciała poprzez skręcenie rąk w prawo lub w lewo, zewnętrzną powierzchnią dłoni w kierunku dna^[8] (rys. 4.).

Rys. 3. Stabilizacja ręczna z wykorzystaniem ramion pacjenta (źródło własne)

W przypadku urazu kręgosłupa w wodzie, można zastosować również podobną technikę, do metody wykorzystywanej w celu ewakuacji poszkodowanego z pojazdu.  
W warunkach lądowych wygląda to w następujący sposób. Obie ręce muszą przechodzić pod pachami pacjenta. Jedną dłoń kładziemy na żuchwie, opierając głowę o klatkę piersiową ratownika, a drugą ręką trzymamy przedramię (chwyt Rauteka). Jak to zmodyfikować, aby sprawdziło się w wodzie? Ratownik powinien znaleźć się pod wodą, naprzeciwko osoby podtopionej. Jedną dłonią przytrzymać żuchwę (rys. 6.), opierając swoje przedramię o klatkę piersiową pacjenta, a drugą rękę zamiast  na przedramieniu, ułożyć na potylicy (rys. 5.) i obrócić się razem z poszkodowanym. Unieruchomienie można wykonywać również przy pomocy kilku osób aczkolwiek techniki pozostają takie same. Sztuka stabilizacji w wodzie polega na tym, aby unieruchomić cały odcinek szyjny, a nie tylko głowę, bo brak twardego podłoża, sprawia, że ciężar ciała będzie opadać na dno,  załamując się  w odcinku, który nie jest usztywniony.

Zarówno na lądzie jak i w wodzie wskazanej jest użycie sprzętu. Kołnierz zakładamy dokładnie wymienioną wcześniej techniką (rys. 7). W środowisku wodnym jest to nawet łatwiejsze do wykonania, ponieważ istnieje przestrzeń pomiędzy głową a podłożem. Z kolei zanim zastosujemy deskę ortopedyczną, najpierw należy obrócić pacjenta, a dopiero potem podłożyć ją pod poszkodowanego. Najlepiej wykonać to od  boku osoby dotkniętej urazem, zanurzając deskę w wodzie (rys. 8). Przypięcie pasów i klocków należy wykonywać tak samo, jak na lądzie (rys. 9; rys. 10). Ważne jest, żeby podczas stabilizacji przytrzymywać cały czas deskę, aby nie wytworzyło się wolne miejsce pomiędzy noszami a ciałem poszkodowanego.

Roksana Kowalska

[1] Styka L., Ewakuacja i transport poszkodowanego, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2008, str. 3

[2] Tamże,  str. 3

[3] Styka L., Ewakuacja… dz. cyt., str. 6

[4] Tamże, str. 7

[5] Tamże, str. 31

[6] Styka L.,Ewakuacja… dz. cyt., str. 9

[7] Campbell J.E., International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach, Medycyna Praktyczna, Kraków 2009, str. 219

[8] Fiszka J., Uraz kręgosłupa po skoku do wody. Na ratunek 2014, nr. 4, str. 14