Bóle brzucha w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego

Ból brzucha – tak dość często brzmi treść wezwania dla podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Stany chorobowe, którym towarzyszą dolegliwości w obrębie jamy brzusznej, sprawiają ratownikom medycznym sporo trudności we wstępnym rozpoznaniu. Znaczna grupa pacjentów w chwili badania nie wykazuje objawów, które mogłyby świadczyć o ostrym zapaleniu otrzewnej.

Przy diagnostyce bólów brzucha, bardzo ważne jest umiejętne przeprowadzenie badania przedmiotowego, które stanowi najbardziej miarodajne źródło informacji. Natomiast badanie fizykalne jest potwierdzeniem wstępnego rozpoznania.

Kolejnym etapem jest zastosowanie odpowiedniej farmakoterapii. W zależności od wstępnej diagnozy, ratownicy medyczni mogą zastosować leki przeciwbólowe, przeciwzapalne lub rozkurczowe. Każdy produkt leczniczy może powodować szereg działań niepożądanych, wchodzić w reakcje z innymi środkami farmaceutycznymi lub może być przeciwwskazany u danego pacjenta. Dlatego też dobór odpowiedniego leczenia wcale nie jest taki prosty i wymaga od ratowników medycznych dużej wiedzy oraz indywidualnego podejścia do każdego pacjenta.

Definicja.

Ból brzucha jest nieswoistym objawem chorób narządów jamy brzusznej, ale także tych zlokalizowanych poza nią. Ostry ból brzucha to nagły silny ból o charakterze somatycznym, lub taki, którego natężenie narasta od kilku dni. Taki rodzaj bólu jest najczęściej objawem chorób o ostrym przebiegu, które wymagają szybkiej pomocy medycznej. Natomiast przewlekły ból brzucha ma zazwyczaj charakter trzewny i trwa od kilku miesięcy. Może być stały, ale o zmiennym natężeniu lub pojawiać się okresowo i utrzymując kilka dni. Taki ból jest objawem przewlekłej choroby organicznej lub zaburzeń układu pokarmowego^[1][1]

Podstawy rozpoznania.

Dokładnie zebrany wywiad oraz umiejętnie wykonane badanie fizykalne umożliwiają w większości rozpoznanie choroby. Szczególne znaczenie ma to w przypadku ostrych chorób brzucha, gdzie czas decyduje o zdrowiu i życiu pacjenta.^[2][2] 

Badanie przedszpitalne pacjenta wykonuje się według pięciu kroków:

• ocena wrażeń ogólnych:
• czy pacjent wygląda na osobę chorą,
• czy odczuwa ból,
• jakie ułożenie ciała przybrał pacjent (leży bez ruchu, ma zgięte nogi, nie może chwili wytrzymać w jednej pozycji),
• czy pacjent nie jest wyniszczony, odwodniony lub senny,
• palce (np. pałeczkowate, łyżeczkowane, bielactwo, rumień, przykurcz),
• ramiona (m.in. zaniki mięśniowe, podskórne wylewy krwi),
• brzuch (tj. blizny, guzy, wylewy podskórne, tętnienie)
• twarz (zażółcenie skóry, stan nawodnienia itp.)^[3][3].
• wywiad SAMPLE
• badanie przedmiotowe ABCDE
• wywiad OLD CART
• uzupełniające badanie przedmiotowe.^[4][4]

Lokalizacja bólu brzucha.

Jeżeli pacjent jest w stanie określić nam lokalizację bólu, niekiedy możemy wstępnie określić diagnozę. Niezbędna do tego jest znajomość anatomii, gdyż każda z okolic jamy brzusznej kryje w sobie odpowiednio dane narządy. ^[5][5]

Tabela 1  Miejsce odczuwania bólu w chorobach jamy brzusznej

(opracowanie własne- na podstawie „Chirurgia. Repetytorium” J. Fibak)

Charakter bólu.

Charakter i natężenie bólu także pomaga nam w postawieniu diagnozy. Bóle brzucha mogą mieć charakter:

• Piekący, palący – choroby przełyku,
• Tępy, gniotący – choroby wrzodowe,
• Bóle kolkowe, kurczowe  – niedrożność,
• Bóle kolkowe, o charakterze stałym – kamica nerkowa i żółciowa,
• Ból ciągły i tępy – zapalenie wyrostka robaczkowego,
• Bóle przeszywające, rozdzierające – rozszerzanie się procesu chorobowego lub powikłania (wymagają pilnej interwencji najczęściej chirurgicznej) ^[6][6]

Natężenie bólu

W celu postawienia właściwej diagnozy oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego należy określić stopień natężenia bólu. Bardzo pomocne w tym  są skale oceny bólu 

Np. skala słowna VRS – pacjent słownie opisuje ból:

• BRAK BÓLU
• BÓL SŁABY
• BÓL UMIARKOWANY
• BÓL SILNY
• BÓL NIE DO ZNIESIENIA^[7][7]

Leczenie

Leczenie bólów brzucha obejmuje w pierwszej kolejności wyeliminowanie ich przyczyny. Tylko w przypadku ostrego bólu brzucha, niezbędna jest interwencja chirurgiczna. W niektórych chorobach stosuje się terapię przyczynową lub farmakoterapię przeciwbólową, w celu złagodzenia dolegliwości oraz poprawę komfortu pacjenta ^[8][8]

Leczenie bólu obejmuje stosowanie różnych rodzajów leków. Mogą to być typowe leki przeciwbólowe: np. Paracetamol, NLPZ lub opioidy, leki rozkurczowe, a także w niektórych przypadkach leki uspokajające.^[9][9]  W niektórych schorzeniach, aby skutecznie uśmierzyć ból, konieczne jest łączenie leków przeciwbólowych z rozkurczowymi .^[10][10]

Ratownicy medyczni mają ściśle określoną listę leków, które mogą podać samodzielnie w ZRM. Reguluje to Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 roku.

1. Ketoprofen (Ketonal)
2. Metamizol (Pyralgina)
3. Drotaweryna (No-spa)
4. Papaweryna
5. Paracetamol
6. Hydroxyzyna
7. Morfina
8. Fentanyl
9. Ibuprofen^[11][11]

Warto zwrócić uwagę na fakt, iż większość leków, które ratownicy medyczni mogą stosować u pacjentów z bólami brzucha, prawie każdy ma w swojej apteczce. Zatem zanim zdecydujemy się wezwać ZRM warto przyjąć ogólnodostępne leki i poczekać na ich działanie.

W 2018 roku przeprowadziłem wśród ratowników medycznych ankietę ,z której wynika, iż zaledwie 10% ankietowanych przewozi chorego z bólem brzucha do szpitala. W pozostałych przypadkach pacjenci pozostawali w miejscu wezwania.

Szymon Bondyra - ratownik medyczny

[1][1] Red. P. Gajewski.: „Interna Szczeklika” Medycyna Praktyczna, Kraków 2015

[2][2] J. Fibak.: „Chirurgia. Repetytorium” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

[3][3] O. Leach, G.vanBoxel.: „Choroby wewnętrzne” EdraUrban&Partner, Wrocław 2016

[4][4] K. Nadolny.: „Rekomendacje postępowania w ratownictwie medycznym” Elamed Media Group, Katowice 2015

[5][5] J. Woroń, J. Dobrogowski, J. Wordliczek, J.Kleja.: „Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO” Medycyna po Dyplomie 2011(20); 8 (185)

[6][6] Red. P. Gajewski.: „Interna Szczeklika” Medycyna Praktyczna, Kraków 2015

[7][7] J. Woroń, J. Dobrogowski, J. Wordliczek, J.Kleja.: „Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO” Medycyna po Dyplomie 2011(20); 8 (185)A

[8][8] A. Kaczka, E. Małecka- Panas.: „Bóle brzucha” Pediatr Med. Rodz 2011, 7(1)

[9][9] A. Kaczka, E. Małecka- Panas.: „Bóle brzucha” Pediatr Med. Rodz 2011, 7(1)

[10][10] Red. P. Gajewski.: „Interna Szczeklika” Medycyna Praktyczna, Kraków 2015

[11][11] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, Dz.U. z 2016 r. poz. 587.