Opisana sytuacja miała miejsce w małym powiatowym szpitalu z podstacją z jedna karetką zespół podstawowy.
Pacjentka lat 41 przyjęta do Izby Przyjęć ze skierowaniem bóle brzucha przywieziona transportem medycznym, widoczne znaczne osłabienie kobiety. Podczas wywiadu pacjentka podaje bóle brzucha od około tygodnia w chwili obecnej z mniejszym nasileniem, w wywiadzie stany depresyjne, nadciśnienie tętnicze, nazw stosowanych leków nie pamięta. W dniu wczorajszym wizyta ZRM podali leki przeciwbólowe oraz rozkurczowe z poprawą pozostawili pacjentkę w domu.
Podczas badania brzuch miękki niebolesny, bez obrony mięśniowej, objawy otrzewnowe nieobecne, objaw Goldflama po stronie prawej dodatni, opukowo brzuch bez odchyleń. Chora nie podaje podwyższonej temperatury, nudnościom neguje, biegunkę neguje, podaje tylko jednokrotne wymioty 3 dni temu treścią pokarmową, mocz oddaje prawidłowo bez dolegliwości bólowych, zabiegi operacyjne neguje, ostatnia miesiączka zakończyła się 4 dni temu. W Izbie przyjęć pobrano krew oraz mocz do badań laboratoryjnych. W oczekiwaniu na wyniki zaobserwowano nieznaczny spadek ciśnienie tętniczego krwi, podłączono płyny. W wynikach badań mocz przemawiający za zakażeniem układu moczowego, niepokojący był także wynik CRP który był nieoznaczalny.
„ Hmmmm to niemożliwe przecież żeby taki wynik CRP był związany z zakażeniem układu moczowego… no ale palpacyjnie brzuch nie wskazuje na nic innego”. Ponownie zbadano brzuch wszystko bez zmian. Jeden z Ratowników Medycznych obecny cały czas podczas wywiadu, badania wyciągną w końcu z końca sali nowy zakurzony aparat do USG „pomyślał byłem tam kiedyś na jakimiś szkoleniu, zobaczymy jak to się ma w praktyce” przyłożył głowice, lekarz nawet się nie wzruszył machną tylko ręką. Na ekranie nic wielkiego nie zobaczył wszystko przysłonięte przez gazy, pętle jelitowe ledwo widoczne, powiększone więc zapytał „a kiedy Pani oddawała stolec?” na co kobieta „hmmm jakieś 4 dni temu”. No to mamy to, osłuchujemy brzuch ( na co wcześniej nikt nie wpadł myśląc pytamy o biegunkę, nie ma to pewnie stolec oddaje prawidłowo, jak się okazało nic bardziej mylnego), perystaltyka praktycznie nie słyszalna, szybko TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Wynik perforacja przewodu pokarmowego. Z powodu nagłego spadku ciśnienie tętnicze do praktycznie nie oznaczalnego podłączono Leonor w pompie i szybko na blok operacyjny. Niestety z moich informacji Pacjentka zmarła kilka godzin po zabiegu, z ust chirurga usłyszałam tylko „to co tam zobaczyliśmy to jakaś masakra, musiała długo z tym chodzić”.
Tak więc pamiętajmy nie wszystkie bóle są oczywiste, nie podchodźmy do pacjentów u których dolegliwości bólowe nie występują nagle, lekceważąco. Jak przeprowadzamy wywiad róbmy to rzetelnie, pytajmy dokładnie o wszystko, jak widać dla pacjentów nie jest oczywiste, że skoro nie występują biegunki warto wspomnieć że normalnego stolca też już od dłuższego czasu nie ma, często też myślą że po co mają mówić skoro nic nie jedzą to chyba normalne że tego stolca nie ma, tak więc pytajmy szczegółowo. Jak badamy palpacyjnie, opukujemy brzuch to nie zapominajmy również o OSŁUCHANIU mimo że nie widzimy żadnych odchyleń. Rozmawiając potem z chirurgami pytam „ale jak to możliwe taka perforacja a brzuch bez żadnej obrony mięśniowej, bez objawów otrzewnowych, przecież to nie możliwe” w odpowiedzi usłyszałam „w przewlekłych perforacjach nie zawsze po takim czasie będzie ten brzuch bolesny i wzdęty, może on wyglądać normalnie jak na co dzień, często też pacjenci już nie odczuwają bólu, przyzwyczajają się, wysycają się lekami przeciwbólowymi, cała zawartość jelit wypełnia szczelnie każdą wolną przestrzeń co na widok i palapcje nie musi wzbudzać podejrzeń” więc nie zapominajmy o tym ważnym elemencie jak OSŁUCHIWANIE!!. Nie róbmy na zasadzie „boli od tygodnia do lekarza rodzinnego nie chce się iść tylko Nam głowe zawraca w środku nocy, niech ma przeciwbólowe i niech rano sobie idzie do lekarza” jak już przyjeżdżamy do takiego pacjenta to zbadajmy go porządnie te 2 min już Nas nic nie zbawią, zróbmy to tak żeby nie mieć sobie już nic do zarzucenia, sięgnijmy po narzędzia które mamy dostępne z których używania się ciągle szkolimy, nie bójmy się przyłożyć głowicy USG to nie tylko narzędzie do stanów krytycznych, niech już każde widoczne odchylenie będzie dla Nas niepokojące. Nawet jeśli pozornie „nic” nie zobaczymy, zapali Nam lampkę w głowie żeby rozszerzyć wywiad czy nawet badanie fizykalne. Nikt nie wie jakby się potoczyły losy tej Pacjentki jakby ZRM postąpił inaczej dzień wcześniej, użył wszystkich dostępnych materiałów jakie ma w „aucie” z karty ZRM którą przekazała pacjentka wraz ze skierowaniem wynikało, że badanie zakończyło się na palpacji i opukaniu brzucha. Ratownik na Triage a następnie lekarz izby przyjęć skupił się na dodatnim Golflamie po stronie prawej i resztę też już pominą, nie pozwalajmy sobie na to, róbmy wszystko od A do Z nie pomijajmy żadnego elementu z badania, nawet jak poprzednie są bez odchyleń a tym bardziej jeśli już znajdziemy jeden objaw przemawiający za daną jednostką chorobowa to i tak nie odpuszczajmy badajmy do końca. Nie bójmy się sięgać po narzędzia, nawet po takie w których nie czujemy się pewnie, bo może właśnie ta niepewność pomoże nam trafniej ocenić sytuacje i szybciej podjąć kolejne kroki w postawieniu trafnej diagnozy.
Za pewne jakby nie tak wysoki wynik CRP pacjentka zostałaby wypisana do domu z antybiotykiem – diagnoza zakażenie układu moczowego, bo nikt podczas badania w izbie przyjęć również nie pomyślał o OSŁUCHANIU. Starajmy się działać szybko, sprawnie ale też dokładnie.
Wnioski na przyszłość dla całego zespołu izby przyjęć. Rzetelny wywiad, skrupulatne i szczegółowe pytania mimo tego że mogą nam się wydawać zbędne, bo teoretycznie odpowiedź sama powinna wyniknąć z poprzedniego pytania. Dokładne badanie fizykalne: PALPACJA, OPUKIWANIE i najważniejsze OSŁUCHIWANIE!! O czym często zapominamy.
Nie bójmy się sprzętu jaki mamy dostępny, nawet jak nie jesteśmy pewni swoich umiejętności, zawsze coś może wzbudzić nasze wątpliwości, a dzięki temu podejmiemy kolejne kroki w szybkiej diagnostyce.
Łucja Adamczyk
