Choroba dekompresyjna

Pobyt płetwonurków pod wodą osób ograniczony jest czasowo ze względu na rozpuszczanie się w tkankach azotu z powietrza, jakim oddycha płetwonurek. W przypadku, gdy nurek nie przekroczy tzw. czasu dekompresyjnego, nadmiar azotu pozostanie na poziomie tolerowanym przez nasz organizm i zbiegiem czasu, podczas systematycznego wynurzania się oraz przerwy powierzchniowej zostaje on wydalony.

Osoby nurkujące, czas dekompresyjny określają za pomocą:

- odpowiednich tabel lub kół (każdy gaz posiada odmienną tabelę),

- komputera nurkowego.

Wszystkie te formy korzystają z matematycznego modelu dekompresyjnego stworzonego przez fizjologów z dziedziny nurkowej.

Tabele nurkowe zakładają:

• limity czasu, jakie na danej głębokości może spędzić osoba nurkująca,
• z jaką grupą azotową wyjdzie na powierzchnię po pierwszym nurkowaniu,

- pozwala obliczyć, w jakiej grupie azotowej obecnie jest po odbyciu określonej czasowo przerwy powierzchniowej, aby móc ją uwzględnić podczas następnego nurkowania.

W sytuacji, gdy nurek pozostanie pod wodą (głębiej niż 10 m) oraz dłużej niż zakładają to rekomendowane limity bezpieczeństwa organizm, wchłonie zbyt dużą ilość azotu. Podczas wynurzania się organizm nie będzie w stanie wydalić jego nadmiernej ilości, jaka wydobywa się z tkanek. Konsekwencją tego będzie, powstanie pęcherzyków gazowych
  z rozpuszczonego we krwi azotu w układzie krwionośnym i tkankach (zjawisko podobne jak w przypadku otwarcia butelki z gazowaną wodą), co doprowadzi do zatorów gazowych.^[1]1[1] 

Rysunek 1 Tabela dekompresyjna PADI na powietrze - przód^[2]2[2]

Rysunek 2  Tabela dekompresyjna PADI na powietrze - tył^[3]3[3]

Poza czasem spędzonym na danej głębokości i samą głębokością istnieją czynniki drugorzędne wpływające na absorpcję i wydalanie azotu, a są to: podeszły wiek, lekceważenie zasad dekompresji, nadwaga, nurkowanie w górach bez zastosowania specjalistycznych procedur, zmęczenie, odwodnienie,  zbyt szybka prędkość wynurzania (>10m/min), duży wysiłek, kontuzje, wielokrotne wynurzania się podczas jednego nurkowania, spożycie alkoholu, poziom wychłodzenia organizmu, przelot samolotem lub spacer po górach.

Pęcherzyki gazu mogą pojawiać się wewnątrz i zewnątrz naczyniowo.^[4]4[4]

Pęcherzyki pozanaczyniowe występują w tkance tłuszczowej, szpiku oraz innych tkankach, w których istnieją związki lipidowe. Skutkiem zbyt mocno rozwiniętego pęcherzyka gazu jest uszkodzenie tkanek, co powoduje: stan zapalny, krwawienie, przeniknięcie pęcherzyków gazu i zatorów tłuszczowych do krążenia.

Pęcherzyki wewnątrznaczyniowe jak sama nazwa wskazuje, występują wewnątrz łożyska naczyniowego, najczęściej w dużych żyłach, gdzie występuje mniejsze ciśnienie
  i większe PCO₂ w porównaniu z tętnicami, co przekłada się na łatwiejsze powstawanie tam pęcherzyków gazu. Następstwem pojawienia się pęcherzyków w naczyniach żylnych jest blokowanie naczyń płucnych. Pęcherzyki o średnicy do 25 mikrometrów przechodzą przez łożysko naczyniowe, powodując zator tętniczy.

Zaobserwowano również występowanie pęcherzyków gazu w naczyniach chłonnych.

Wyróżniamy następujące następstwa pojawienia się pęcherzyków gazowych
  w ludzkim organizmie: zamknięcie przepływu krwi w mikrokrążeniu, zwiększenie oporu dla przepływu krwi, zwiększenie ucieczki płynu poza naczynia krwionośne (zmniejszenie ilości osocza), wzrost średniego ciśnienia krwi, zmniejszenie pojemności minutowej serca, wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, miejscowe niedotlenienie, uszkodzenie tkanek, zniekształcenie lub rozerwanie tkanek, zlepianie komórek krwi, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, skurcz oskrzeli, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, tachypone, nieznaczny obrzęk płuc, zator
  w tętnicach mózgowia, martwica kości, uszkodzenie rdzenia kręgowego i mózgowia

Istnieją dwa podziały choroby ciśnieniowej.

Pierwszą zaproponował C. Edmondsw zależności od zajęcia przez zatory gazowe poszczególnych narządów. Podział wygląda następująco:skórna choroba ciśnieniowa, stawowo-mięśniowa choroba ciśnieniowa, neurologiczna choroba ciśnieniowa, płucna choroba ciśnieniowa, sercowa choroba ciśnieniowa, żołądkowo-jelitowa choroba ciśnieniowa, ciśnieniowa choroba ucha środkowego

Drugą (opierającą się na występowaniu określonych objawów i symptomów) zaproponował B. Wienke dzieląc DCS na cztery typy:

• typu I (lekka) charakteryzuje się zlokalizowanym bólem stawów lub mięśni. Odczuwalne
    są również objawy skórne;
• typu II (ciężka) charakteryzująca się objawami płucno-krążeniowymi i objawami neurologicznymi od strony rdzenia kręgowego i mózgowia;
• typu III (przedsionkowo-ślimakowa) charakteryzująca się uszkodzeniem ucha wewnętrznego (zwykle po nurkowaniach na heliosie powyżej 90 metrów);
• typu IV (jałowa martwica kości lub inaczej przewlekła choroba ciśnieniowa) charakteryzująca się uszkodzeniem kości po wielokrotnych ekspozycjach hiperbarycznych (choroba zawodowa nurków).

Po przekroczeniu czasu dekompresyjnego osoba nurkująca będzie zobowiązana
  do wykonania tzw. przystanku dekompresyjnego. Przystanek dekompresyjny polega
  na wynurzeniu się do głębokości 3-6 metrów i pozostania tam przez około 3-5 minut.

Planując transport drogą lotniczą lub zwiedzanie górskich szlaków osoby nurkujące  muszą pamiętać o rekomendacji związanej z tym zagadnieniem. Rekomendacje te zakładają:

• przerwę 12-godzinną w przypadku jednorazowego nurkowania,
• przerwę 18-godzinną po odbyciu nurkowania wielokrotnych,
• przerwę ponad 18-godzinną przed lotem, gdy przekroczymy próg bezpieczeństwa dekompresyjnego.

Objawy i symptomy najczęściej pojawiają się od 15 min do 3 godzin i trwają, aż do około 12 godzin po nurkowaniu. Mają tendencję do pojawiania się w sposób stopniowy
  i utrzymywania się dłuższy czas. Odnotowywano także przypadki, gdzie objawy chwilowo zanikały.

Objawy i symptomy choroby dekompresyjnej przedstawia je tabela nr 1

Tabela 1 Objawy i symptomy choroby ciśnieniowej (DCS)

Pamiętajmy, że dobra diagnostyka i leczenie zaczyna się od rzetelnie zebranego wywiadu od świadków zdarzenia (partnera nurkowego) oraz samego pacjenta.

Tabela 2 Wywiad SAMPLE - choroba dekompresyjna (DCS)

Rysunek 3 Proponowany schemat postępowania w chorobie dekompresyjnej w ZRM^{[5]5[5],[6]6[6]}

Adrian Aleksandrowicz

Bibliografia:

1. Krzyżak J, Korzeniowski K..: Medycyna dla nurkujących. Wyd. 4Front Sp. z o.o., Poznań 2020.
2. Dąbrowski M.: Ratownictwo nurkowe z elementami pierwszej pomocy. BELstudio, Warszawa 2021
3. Campbella J. E., Alson R.L. International Trauma Life Support Ratownictwo przedszpitalne w urazach. wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022

[1]^[1] Krzyżak J, Korzeniowski K..: Medycyna dla nurkujących. Wyd. 4Front Sp. z o.o., Poznań 2020.

[2]^[2] źródło: materiał własny

[3]^[3] źródło: materiał własny

[4]^[4] Dąbrowski M.: Ratownictwo nurkowe z elementami pierwszej pomocy. BELstudio, Warszawa 2021

[5]^[5] Na podstawie Krzyżak J, Korzeniowski K..: Medycyna dla nurkujących. Wyd. 4Front Sp. z o.o., Poznań 2020.

[6]^[6] Na podstawie Campbella J. E., Alson R.L. International Trauma Life Support Ratownictwo przedszpitalne w urazach. wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022